Klinik / Puskesmas - Rekam Medis
Dr. Alwan, M.Epid
Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Formulir pencatatan anak umur 2 bulan sampai 5 tahun.
IDENTITAS PASIEN & KUNJUNGAN
Tanggal Kunjungan
Jenis Kunjungan
Kunjungan Pertama
Kunjungan Ulang
Nama Anak
Nama Ibu
Jenis Kelamin
L
P
Umur
Suhu (°C)
Berat Badan (kg)
Panjang/Tinggi Badan (cm)
Anak Sakit Apa?
PENILAIAN, KLASIFIKASI, DAN TINDAKAN
PENILAIAN (Gejala)
KLASIFIKASI
TINDAKAN / PENGOBATAN
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM
Tidak bisa minum/menyusu
Memuntahkan semuanya
Kejang
Gelisah, Letargis atau tidak sadar
Ada stridor
Biru (sianosis)
Ujung tangan dan kaki pucat & dingin
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS?
Ya
Tidak
Napas Cepat?
Tarikan dinding dada ke dalam
Ada wheezing
APAKAH ANAK DIARE?
Ya
Tidak
Adakah darah dalam tinja?
Keadaan Umum:
-- Pilih --
Letargis atau tidak sadar
Rewel/ mudah marah
Mata cekung
Kemauan Minum:
-- Pilih --
Tidak bisa minum atau malas minum
Haus, minum dengan lahap
Simpan & Cetak Rekam Medis